Formulir Anggota Baru

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU HIMPUNAN PENGUSAHA NUSANTARA (HIPNUSA)

Isi Semua data berikut untuk mengajukan sebagai anggota.
Biaya Pendaftaran Anggota
– Biaya Registrasi Rp. 250.000,-
– Iuran Tahunan Rp. 500.000,-
Total Rp. 700.000,-

Pembayaran dilakukan melalui rekening bendahara

BANK MANDIRI NO.REKENING : 1020007921841 An : Akbarudin

Bila Konfirmasi upload Transfer gagal dapat melalui wa 081212670767

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor KTP

Alamat Lengkap (Sesuai KTP)

Alamat Domisili

No Handphone

Sumber Informasi

Nama Perusahaan/Usaha

Jenis/Bidang Usaha

Jabatan/Posisi dalam Perusahaan

Alamat Perusahaan

Nomor Telepon Perusahaan

Email Perusahaan

Alasan/Motivasi Bergabung di HIPNUSA:

Harapan terhadap HIPNUSA

Foto KTP

Foto NPWP

Foto Diri

Profil Perusahaan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan di atas adalah benar, serta bersedia mengikuti seluruh aturan, kewajiban, dan ketentuan yang berlaku dalam Himpunan Pengusaha Nusantara (HIPNUSA).

Tanda Tangan Anda

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU HIMPUNAN PENGUSAHA NUSANTARA (HIPNUSA)

Advokasi

Kantor Kami